부당이득금 환수고지 취소 사례
판결요지서
국민건강보험법이 보험급여 제한사유로 규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를
발생시킨 경우’란 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당하다고 본 판결 (서울행정법원)
□사건의 경과
사 건 번 호 2008구합8826 부당이득금환수고지처분취소
원 고 ○○○
피 고
국민건강보험공단
판 결 선 고 2008.7.16
판 시 사 항
국민건강보험법이 보험급여 제한사유로 규정한 ‘고의 또는
중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우’란 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를
말한다고 해석함이 상당하다고 본 판결
□판결요지
법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한
범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 하고 있으나, 한편 법이 그 제1조에 명시하고 있는 바와
같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을
증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로(대법원
2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조), 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에
기인한 경우’라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당할 것이다.
○사건의 경과
1. 원고는 2006. 6. 4. 01:20경 의정부시 호원동 451-4에 있는 우성5차아파트 앞 노상을
지나다가 A과 눈을 마주친 것이 시비가 되어 A으로부터 주먹과 손발로 눈 부위와 몸통을 수 회 맞았고, 또 A의 일행인 B, C, D로부터
집단적으로 폭행을 당하여 약 8주간의 치료를 요하는 좌측 안와골 골절상 등의 상해(이하 ‘이 사건 상해’라 한다)를 입었다. 원고는 이로 인하여
인제대학교 상계백병원 및 연세대학교의료원에서 치료를 받았는데, 그 치료과정에서 발생한 치료비 중 2,713,230원을 피고가 보험급여 비용으로
지급하였다. 그런데 피고는, 원고의 이 사건 상해가 상대방으로부터 일방적으로 구타당하여 발생한 것이 아니라 상호 폭력을 행사하는 과정에서 발생한
것인데 이는 국민건강보험법상 보험급여 제한 사유로 정하고 있는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨
때’에 해당한다는 이유로, 2007. 7. 2. 원고에게 위 보험급여 비용 2,713,230원을 부당이득금으로 결정하고 이를 납부할 것을
고지하였다.
2.원고의 주장 - 원고는 가해자 A 일행으로부터 일방적으로 폭행을 당하여 이 사건 상해를 입었을 뿐이고, 원고가 위
사건과 관련하여 폭력행위등처벌에관한법률위반죄로 입건되어 기소유예 처분을 받았던 것은 사실이나 이는 위와 같이 일방적으로 폭행을 당하는 상황에서
방어를 위하여 몸부림을 친 것에 불과하므로, 원고의 위와 같은 행위를 국민건강보험법에서 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에
해당한다고 볼 수는 없고, 이와 다른 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
○법원의 판결
1. 살피건대,
법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를
제한하도록 하고 있으나, 한편 법이 그 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및
건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한
사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로(대법원2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조), 법 제48조
제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가
발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당할 것이다. 그런데 A은 원고가 자신을 쳐다보았다는 이유로 시비를 벌이다가 주먹으로 먼저 원고의 눈 부위 및
몸통을 수 회 때리고, A의 일행들 역시 이에 가세하여 원고에게 이 사건 상해를 입혔던 사실, A은 일행들과 공동하여 원고에게 이 사건 상해를
가하였다는 범죄사실로 기소되어 2006. 12. 13. 의정부지방법원 2006고단2075호로 징역 6월에 집행유예 2년, 80시간의
사회봉사명령을 선고받았던 사실, 원고 역시 그 와중에 A의 얼굴과 귀 부위를 주먹으로 가격 하여 찰과상 등을 입혔다는 사실로 수사를 받았으나,
2006. 10. 10. 의정부지방검찰청에서 위 사건으로 다소간의 중상을 입는 등 정상에 참작할사유가 있다는 이유로 기소유예 처분을 받았던
사실, 한편 원고가 A을 상대로 제기한 의정부지방법원 2007가단49458호 손해배상청구사건에서 2008. 1. 15. 이 사건 상해와 관련하여
A이 원고에게 2012. 4. 말까지 총 2천만 원의 손해배상을 지급하기로 하는 내용의 조정이 성립되었던 사실이 각 인정된다.
2. 위 인정사실에 의하면, 원고가 입은 이 사건 상해는 A의 범죄 행위로 인한 것으로서, 위에서 본 바와 같은 국민건강보험법의
입법취지, 급여 제한 규정의 엄격해석 원칙 및 국민건강보험법 제53조 제1항에서 구상권 규정을 둔 취지, 이 사건 발생 경위 및 원고의 A에
대한 가해 정도 등을 감안하여 볼 때 이 사건 상해가 법 제48조 제1항 제1호 소정의 보험급여 제한 사유에 해당한다고 볼 수 없고 달리 이를
인정할 만한 증거가 없으므로, 결국 이와 다른 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
3. 피고가 2007. 7. 2.
원고에 대하여 한 부당이득금 2,713,230원의 환수고지처분을 취소한다.
파일첨부(판례)
081230_bigtrust172528.pdf
