금 융 분 쟁 조 정 위 원 회
조 정 결 정 서
조정일자 : 2017.3.14.
조정번호 : 제2017-1호
안 건 명 보험계약 청약시 태아의 선천성 심장 기형 가능성을 알리지 않은 것이 계약 전 알릴 의무 위반에 해당하는지 여부
신 청 인 A
피 신 청 인 B
주 문
신청인의 분쟁조정신청을 모두 기각한다.
신 청 취 지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하고 계약 전 알릴 의무 위반을 원인으로 해지한 보험 계약을 원상회복하라.
이 유
1. 기초 사실
가. 보험계약의 체결
신청인은 쌍태아를 포태 중이던 2015.11.24. 피신청인과 사이에 주피보험자를 태아, 종피보험자 겸 수익자를 신청인으로 하여 ‘무배당 ○○ 보험'(이하, ‘이 사건 보험계약’이라 한다.)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 보험금 지급사유에는 태아의 선천성 기형으로 인한 선천이상수술비, 장해출생보험금 등이 포함되어 있다.
나. 보험계약의 약관 등
이 사건 보험계약 약관 및 상법은 계약 전 알릴 의무에 대하여 다음과 같이 규정하고 있다.
<무배당 ○○보험 보통약관> 제16조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. (단서 생략) 제18조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다. 1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제16조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 ② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다. 1∼4. (생략) 5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다. ④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다.”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. <상법> 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
제651조의 2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.
|
다. 보험사고의 발생경위
신청인은 2015.12.2. 인천 C병원에서 시행된 정밀 초음파 검사에서 쌍태아 중 한 태아(출생 후 이름 D, 출생 전 이하 ‘태아’라 하며 출생 후 이하 ‘피보험자’라 한다.)의 엡스타인 기형 및 삼첨판역류 의심 진단을 받고 0 0
