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국가유공자의 배우자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우 실손의료보험금 산정기준

 

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

 

조정일자 : 2017. 11. 14.

조정번호 : 2017-19

 

 

3. 위원회 판단

 

관련 법령, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

 

이 사건 약관 제3(보장내용) 담보종목 (4)질병통원 제1항은 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우, 방문 1회당 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금비급여부분의 합계액 기준으로 보험금을 산정하되 보훈병원 등 종합병원에서 진료를 받은 경우 15,000원을 공제하고 건당 합산하여 250,000원을 한도로 하여 보상하도록 정하고 있다. 즉 이 사건 약관 제3(보장내용)는 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 정하고 있으며, 국민건강보험법과 의료급여법 체계를 벗어난 다른 법률의 적용이나 피보험자의 개별적인 사유로 의료비를 지원받는 경우에 대하여는 별도로 정하고 있지 않고, 약관 제4(보장하지 않는 사항)에서도 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등에 따라 의료비 지원을 받는 경우를 보상대상에서 제외하고 있지 않다. 다시 말해, 본인부담금과 비급여는 법령에 의하여 결정되는 것으로 그 금액이 확정적이어서 약관에서 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의 요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없는 것이다.

 

이에 대하여 피신청인은 2012. 12. 28. 개정 보험업감독업무시행세칙 [별표5] 표준약관 <실손의료보험> 3(보장내용)방문 1회당 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금비급여의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)”으로 개정되어 본인이 실제로 부담한 금액이라는 문구가 추가되었는바, 개정 표준약관의 취지에 비추어 볼 때 이 사건 의료비 지원금과 같이 신청인이 병원에 실제로 납부하지 않은 의료비 지원금은 본인이 실제로 부담한 금액이 아니므로 보험금 산정시 공제되어야 한다고 주장한다.

 

우선, 개정 후 약관이 이 사건 보험계약에 적용될 수 있는지 보건대 보험계약이 계약 당시 약관에 의하여 유효하게 체결된 이상 이후 약관이 개정되어 내용이 변경되더라도 당사자가 그 개정 약관에 의하여 보험계약의 내용을 변경하기로 합의하는 등의 특별한 사정이 없는 한 개정 약관의 효력이 개정 전 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없고(대법원 2010.1.14. 선고 200889514판결 등 참조), 신청인과 피신청인은 보험계약의 내용을 변경하기로 한 바 없으므로 보험계약 당시의 약관이 적용된다고 봄이 상당하다. 나아가 설령 개정 후 약관이 적용된다고 하더라도, ‘()급여 중 본인부담금비급여 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)은 피신청인의 주장과 같이 본인부담금과 비급여의 합계액 중 본인이 실제로 병원에 납부한 금액으로 해석하는 것도 전혀 불가한 것은 아니나, 본인부담금과 비급여의 합계액이 곧 본인이 실제로 부담하는 금액이므로 개정 약관에서 추가된 괄호 부분은 본인부담금과 비급여의 합계액을 부연 설명한 것으로 볼 수 있고 이러한 해석이 더욱 합리적이다. 작성자불이익 원칙의 관점에서는 물론이거니와 본인부담금과 비급여의 합계액, 즉 의료비라 함은 의료비 지급채무를 이행하였는지 그 이행은 누가 하였는지와 무관하게 치료과정에서 발생한 의료비용이라고 이해되고, 약관상 실제로 부담한 금액을 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는 근거도 부족하며, 개정 전 약관인 이 사건 약관 <붙임> 용어의 정의는 보상대상의료비를 실제 부담액 - 보상제외금액으로 하고 있는 등 이미 실제로 부담한 금액을 보상한다는 취지를 밝히고 있어 개정 전후에 따라 약관의 해석을 달리해야 한다고 보기도 어렵다. 또한 이 사건 약관은 보험금 산정시 각 치료항목별로 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 해당 여부에 따라 보험금 지급범위를 달리하는데, 실제 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정한다면 의료비 지원금을 보상하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지 보상하지 아니하는 손해에 해당하는 의료비에서 공제할 것인지도 불분명하다. 애당초 이 사건 약관은 납부 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 경우를 예정하고 있지 않았던 것으로 보인다. 더욱이 실손의료보험은 보험요율 산출 기초자료로 의료비 지원금은 포함하지 않는데, 그럼에도 의료비 지원금을 공제한 후 보험금을 산정한다면 타 보험계약자와 보험료가 동일한 점, 의료비 지원금 면책에 대한 설명을 하지 않은 점, 궁극적으로 피보험자의 개별적 사정에 의해 발생한 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 점에서 부당할 뿐만 아니라 납득할 수도 없다.

 

한편, 피신청인은 신청인이 병원에 실제로 납부한 금액을 초과하여 보험금을 지급하는 것은 손해보험의 실손보상원칙에 반하는 것으로 부당하다고 주장한다. 우선 이 사건 약관의 법적 성질에 대해 살펴보면, 이 사건 약관은 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 보상하는 보험으로 상법상 상해보험 또는 질병보험에 속한다. 상법은 상해보험 및 질병보험을 제2장 손해보험이 아닌 제3장 인보험으로 분류하여 생명보험에 관한 규정을 준용하도록 하고 있고, 원칙적으로 보험자대위가 인정되는 손해보험(상법 제682)과 달리 당사자 사이에 약정이 있는 경우에만 보험자대위를 행사하도록 하는 등(동법 729) 손해보험과는 법적 성질을 달리함을 분명히 하고 있다. 특히 이 사건 약관은 보험자대위에 대하여 별도로 정한 바가 없고, 손해보험에 적용되는 중복보험(동법 제672) 대신 다수보험이라는 용어를 사용하고 있으며, 손해보험에서는 보험수익자의 지위를 인정하지 않는데 반해 보험수익자의 지위를 인정하고 있는 등 전형적인 손해보험과는 그 성질을 달리하는 것으로 판단된다. 그 밖에 피신청인이 주장하는 바와 같이 실손보상원칙을 적용하더라도 정액으로 지원되는 의료비 지원금도 공제되어야 하는지에 대하여 근본적인 의문이 있다. 종합하면, 이 사건 약관 등 실손의료보험에서 실손방식으로 보험금을 지급한다 함은 약관에서 정한 바와 같이 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험

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등록자큰믿음

등록일2020-07-22

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