♥ 큰믿음의 보상 “Q & A" 14 ♥
제목: 디스크는 질병이지만 상해사고로 발병하는 경우 후유장해보험금을 청구할 수 있는지 여부
Q : 계단에서 넘어져서 병원에 갔는데, 의사선생님이 허리 디스크 파열로 수술할 수도 있다고 합니다. 다리가 저려와서 수술을 하고 나서 6개월 후에 후유장해 진단을 받아 청구했더니 디스크는 질병이라서 보험금을 줄 수 없다는데 맞나요?
A : 아니요. 후유장해 보험금을 받을 수 있습니다.
허리 디스크의 경우에는 세월이 흐름에 따라 척추체 사이의 디스크가 퇴행성 변화를 하는 경우로 원칙적으로 질병으로 봅니다. (진단서상 M코드를 부여) 하지만, 상해가 가중된 경우에 정상적이던 디스크가 탈출(추간판 탈출증)되는 경우가 있습니다.
일반적으로 상해, 생명보험 통합 장해 분류표에 따르면, 허리 척추체의 경우 디스크는 다음과 같습니다.
① 심한 추간판 탈출증(20%)
추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
② 뚜렷한 추간판 탈출증(15%)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경증의 불완전 마비가 인정되는 경우
③ 약간의 추간판 탈출증(10%)
특수검사에서 추간판 병변이 확인되고, 의학적으로 인정할 만한 하지방사통 또는 감각이상이 있는 경우
디스크는 질병이지만, 넘어지거나 교통사고 등의 상해가 가중된 경우에는 상해로 인정이 가능합니다. 약관상 디스크(허리 척추제 부위)의 기왕증(질병)을 감액한다는 조항이 없는 경우에는 상해로서 100% 청구가 가능하며, 만일 기왕증 감액조항이 있다면, 의사의 상해 기여도에 대한 %에 따라 기여도만큼 지급됩니다.
다만, 상해(급격, 우연, 외래성)에 대한 입증에 대해서는 피보험자가 이를 입증해야 합니다.
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