♥ 큰믿음 “알아야 산다” 11 ♥
◎제목: 암보험 책임개시일은 보험 가입 후 3개월 이후인데, 피보험자가 보험 가입 후 71일째에 CT촬영 결과 “전이성세포암”소견을 받고, 보험가입 97일째에 조직검사에 의거 “세포암”진단을 받은 경우 암보험금이 지급될 수 있는지 여부(금융분쟁조정위원회 조정번호: 제 98호)
♣피보험자의 주장(신청인)
○ 신청인은 피보험자가 보험가입일로부터 71일째 조직검사의 방법이 아닌 CT검사에 의한 암소견을 받았을 뿐 정식 조직검사에 의한 암진단은 책임개시일 이후이므로 암관련 급여금을 지급하여야 함.
♣보험회사의 주장(피신청인)
○ 피신청인은 피보험자의 암진단이 조직검사의 방법이 아니더라도 임상학적 방법의 하나인 CT검사결과에 따라 책임개시일 이전에 확진되었으므로 약관에 의거 계약무효처리가 타당하다 판단됨.
★★★금융감독원 분쟁조정위원회의 판단
○ '97. 12. 10. CT촬영결과인 피보험자의 진단방사선과 보고서에 의하면 좌측 신뇨관 관강내 돌출종양에 대하여 세포암 추정의 소견을 냈을 뿐 전이 또는 침윤의 증거가 드러나지 않은 상황에서 암진단을 하지 않은 사실이 인정되며, 더욱이 해당병원 전문의의 소견상 피보험자의 암소견은 IMPRESSION으로서 의심 또는 추정된다는 의미일 뿐 진단확정인 DIAGNOSIS가 아님을 진술하고 있다.
설사, 피보험자의 CT촬영결과에 따른 암소견을 당해약관상의 임상학적 방법에 의한 암진단으로 인정한다 하더라도, 이는 병리학적 진단이 가능하지 않을때에 한하여 암의 증거로 인정하도록 하고 있는 바, 피보험자의 경우는 병리학적 진단이 가능하였음을 알 수 있고, 사실 보험사의 책임개시일 이후인 '98. 1. 6. 피보험자는 조직검사를 받았음이 확인된다.
따라서, 당해보험약관 암진단 확정의 제정취지에 비추어 보험사의 책임개시일 이전인 '97. 12. 10. CT촬영결과에 의한 암소견은 암진단 확정으로 볼 수 없고, 책임개시일 이후인 '98. 1. 6. 조직검사결과에 의한 암진단을 암확진으로 볼 수 있으므로 보험사의 계약무효처리는 부당한 반면, 당해약관상의 계약효력조항에 따라 피보험자의 암진단, 입원, 수술 등 관련 급여금을 지급함이 타당하다 할 것이다.
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- 독일 하이델베르크 거리 풍경 -
