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[사고날땐 백박사] 교통사고도 국민건강보험으로 치료가 가능한가요?

[사고날땐 백박사] 교통사고도 국민건강보험으로 치료가 가능한가요?

2020.08.24   폴리스TV

 

 

실무에서 상담을 하다보면 다음과 같은 질문을 많이 받습니다.

Q) 자전거를 운전중 상대자전거와 충돌하여 다리를 다쳐 종합병원에서 치료중인데 병원에서는 자전거운전도 교통사고이므로 국민건강보험(이하 ‘건강보험’)으로 치료가 안된다고합니다. 이게 맞는 말인가요?

Q) 오토바이 운전중 단독사고로 머리를 크게 다쳐 종합병원에 입원중인데 교통사고라 건강보험으로 치료받을수 없고 본인이 부담해야 한다는데 맞는 말인가요?

Q) 가해차량이 책임보험(대인배상Ⅰ)만 가입하여 보상한도가 초과했는데 교통사고라 건강보험으로 치료가 안된다고 하는데 맞는 말인가요?

대부분의 교통사고 피해자는 가해차량이 자동차종합보험에 가입한 경우 대인배상Ⅰ·Ⅱ에서 치료가 가능합니다.

설령 피해자의 과실이 많더라도 자동차보험약관에서는 치료비를 100% 보상하고 있으므로, 가해차량이 자동차종합보험에 가입한 경우 피해자는 굳이 건강보험으로 치료받을 필요가 없습니다.

다만, ①가해차량이 책인보험(대인배상Ⅰ)만 가입한 경우, ②가해차량이 무보험 또는 뺑소니 사고인 경우, ③본인이 100%과실사고 이거나, 단독사고인 경우 ④자전거 운전 중 발생한 사고 등의 경우는 자동차보험의 보상한도 때문에 제대로 치료를 받지 못하는 경우도 있고 자동차보험에서는 전혀 보상받지 못하는 경우도 있습니다.

이런 경우에 교통사고 피해자 입장에서는 건강보험으로 치료가 가능한지 여부가 매우 중요할 수밖에 없습니다.

그럼, 정말 교통사고 피해자는 건강보험으로 치료받을 수 없는 걸까요?

오늘은 국민건강보험법을 중심으로 교통사고도 건강보험으로 치료받을 수 있다는 것을 설명 드리겠습니다.

(본 칼럼에서 ‘교통사고 피해자’의 용어는 가해자와 피해자를 구분 짓는 용어가 아닌 교통사고로 치료를 받아야하는 당사자 모두를 지칭하고 있음을 미리 말씀 드립니다.)



- 국민건강보험법에서 보험급여를 제한하는 사유는 어디까지인가?




국민건강보험법은 제1조에서 법의 목적을 설명하고 있으며 제53조에서 보험급여, 즉 요양급여(치료비)를 제한하는 사유를 나열하고 있습니다. 여기 보험급여 제한사유 어디에도 교통사고 피해자라고 해서 건강보험급여를 제한하다는 규정은 없습니다.

다만, 제1항1호를 살펴보면 “1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우”라고 규정하고 있는데 바로 이 부분이 교통사고와 관련이 있습니다.

과거에는 여기 ‘범죄행위’에 교통사고가 포함되는지의 법리해석 두고 많은 갑론을박이 있었으나 우리 법원이 교통사고도 ‘범죄행위’에 포함된다는 판시함으로 그 해석은 정리된 상태입니다.

여기서 중요한 것은 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위’만을 급여제한사유로 규정하고 있으므로 교통사고 피해자의 ‘중대한 과실’ 여부에 따라 보험급여를 제한할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 것입니다.

보상실무에서는 ‘중대한 과실’의 의미를 통상 교통사고처리특례법에서 규정하고 있는 운전자의 12대 중과실(음주운전, 무면허운전 등) 정도로 적용하고 있습니다.

정리하자면, 국민건강보험법에서는 교통사고 피해자라고 해서 치료비를 제한하는 규정은 없으나 운전자의 12대 중과실이 있는 경우에는 치료비를 제한하고 있다고 이해하시면 될 것 같습니다.

따라서 보행자, 탑승자, 일반과실 운전자 등은 피해자 본인이 원할 경우 국민건강보험법에 따라 모두 치료가 가능하다는 뜻입니다.

필자가 설명한 것처럼 교통사고 피해자의 경우에도 건강보험으로 치료가 가능함이 분명하지만, 그럼에도 불구하고 치료병원에서 건강보험접수를 거절하거나 치료를 해주지 않으면 어떻게 할까요?

이 부분은 다음 시간에 자세히 살펴보도록 하겠습니다.


더욱 자세한 내용은 아래 영상을 통해 확인하세요!
https://www.youtube.com/watch?v=JjgOzho8LCQ&feature=emb_logo


큰믿음손해사정 대표(경찰대학 외래교수, 유튜브 '사고날땐 백박사')

 

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등록자큰믿음

등록일2020-08-24

조회수6,412

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