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실리콘제거술이 수술비인지 여부(2006-66호)_생명보험조정사례

1. 안 건 명 : 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급책임 유무

(2006. 10. 24. 결정 제2006-66)

 

2. 당 사 자

신 청 인 :

피신청인 : 생명보험주식회사

 

3. 신청취지

실리콘오일제거술은 당뇨병의 직접 치료 목적이 아니므로 수술비를 지급할 수 없다는 피신청인의 주장은 부당하다.

 

-> 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장

 

당해 약관 보험금 지급사유에 의하면 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술비를 지급한다고 규정하고 있고, 실리콘오일제거술 또한 당뇨병성 유리체출혈의 치료과정에서 반드시 시행해야 하는 수술이므로 수술비를 지급하여야 함.

 

(2) 피신청인 주장

 

실리콘오일제거술은 충전된 실리콘오일을 수동적으로 제거하는 것으로서 당뇨병은 물론 당뇨병성 유리체출혈 자체에 대한 치료행위라기 보다는 실리콘오일 충전에 따른 부작용 예방을 위한 수술이므로 수술비를 지급할 책임이 없음.

 

 

-> 위원회의 판단

 

본 건의 쟁점은 실리콘오일제거술이 수술비 지급대상인 수술에 해당하는지 여부임.

 

(1) 당해 보험약관 규정

(2) 실리콘오일제거술이 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부

 

 

* 첨부파일 참조 *

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등록자kicaa 관리

등록일2015-07-07

조회수5,193

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