금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2015. 4. 28.
조정번호 : 제2015-12호
1. 안 건 명 : ‘파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중’의 경우 뇌졸중 진단급여금 지급책임 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 뇌졸중 진단급여금 10,000,000원을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자인 신청인은 모친(C)을 피보험자로 하여 피신청인(B보험㈜)과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
보험상품명 | 보험기간 | 보험 계약자 | 피보험자 | 주요보장내용(가입금액) |
(무) ○○ 건강보험 | '00.5.3. ~ ‘23.5.3. | A | C | - 주계약 : 1천만원 - 암치료특약 : 5백만원 - 일반입원특약 : 5백만원 |
□ 그간의 과정
◦ 2000. 5. 3. : (무)○○건강보험 가입
◦ 2015. 1. 6. : 2년 전부터 우측 팔다리가 떨리고, 6개월 전부터 행동이 더 느려지고 허리가 굽고 걷기가 불편해져서 ***대학교 □□병원(이하 ‘□□병원’이라 합니다)에 내원하여 1.13.까지 8일간 입원 치료함
◦ 2015. 1. 8. : MRI(Brain+Diffusion) & MRA(Brain+Carotid)-CE 시행
◦ 2015. 1.13. : 파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증(I67.2), 목동맥(경동맥)의 협착(I65.2)으로 진단서 발급(□□병원)
◦ 2015. 1.21. : 신청인, 피신청인에게 보험금 청구
◦ 2015. 2.10. : □□병원 의사(E) 진료확인서 발급
뇌자기공명영상에서 미세혈관변화 및 위축, 양측 경동맥 협착소견, 뇌 양전자단층 촬영에서 양측 기저핵 음영 저하소견 관찰됨, 동맥경화 소견이 있으며, 경동맥 협착은 30% 정도, 정확한 진단명은 파킨슨병임
◦ 2015. 2.14. : 피신청인, 뇌졸중 진단급여금 지급 거절
* 피신청인, 입원급여금 125,000원 지급(2015.2.17.)
◦ 2015. 2.16. : 신청인, 금융분쟁조정신청
□ 분쟁금액 : 1,000만원 (뇌졸중 진단급여금)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자는 2015.1.13. 경동맥의 협착(I65.2)으로 진단받았으므로 피신청인은 보험약관상 뇌졸중 진단급여금 1,000만원을 지급하여야 함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자의 경동맥 협착은 30% 정도로서 주 진단명은 파킨슨병이라는 의사의 소견이 있고, 협착의 정도가 경미하여 피보험자가 호소하고 있는 우측 팔다리 떨림, 행동이 느려지는 증상 등이 경동맥 협착으로 발생하였다고 보기 어려운바, 해당 보험약관의 뇌졸중의 정의 및 진단확정에 부합하지 아니하므로 경동맥 협착 진단 사실만으로는 뇌졸중 진단급여금 지급사유가 발생하였다고 볼 수 없음
(3) 다툼이 없는 사실
□ 피보험자는 2015.1.6.~2015.1.13. 기간 중 □□병원에서 입원 치료를 받았으며, 해당 보험약관의 뇌졸중 진단급여금은 보험가입금액의 100%인 1,000만원임
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 동 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 진단확정 되었다고 볼 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 관련 약관 규정
□ (무)○○건강보험 보통약관
제12조 [“뇌졸중”의 정의 및 진단확정]
① 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 별표6(심질환, 뇌혈관질환 분류표)에서 정한 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 Ⅰ60~63, Ⅰ65~66)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술 0 0
