♥ 큰믿음 “알아야 산다” 3 ♥
◎제목: 해당 약관상 암 진단자금 지급대상에 해당되는지 여부 (금융분쟁조정위원회 조정번호: 제2012-14호)
♣피보험자의 주장
○ 조직검사상 ‘악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종’으로 진단이 내려졌으며, 이는 보험계약 체결시점의 보험약관상 암에 해당되는데도, 보험회사가 피보험자의 진단시점에서는 피보험자의 질병이 암이 아닌 경계성종양으로 분류가 변경되었다며 암 진단자금을 지급하지 않고 경계성종양 진단자금을 지급한 것은 부당함
♣보험회사의 주장
○ 당해 피보험자의 진단내용(악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종)은 경계영역성 난소종양이어서 해당 약관상 보장되는 암의 정의에 부합한다고 보기 어렵고, 피보험자의 진단이 이루어진 현 시점에서는 경계성 종양에 해당되므로 해당 약관이 달리 해석될 가능성이 없어 경계성종양 진단자금을 지급하는 것이 타당함.
따라서 암보험금은 지급 할 수 없음.
★★★금융감독원 분쟁조정위원회의 판단
○ 보험회사는 피보험자에게 경계성종양 진단자금(600만원)이 아닌 암 진단자금(6,000만원)을 지급하여야 하므로, 기지급한 경계성종양 진단자금(600만원) 외에 5,400만원을 추가로 지급하는 것이 타당함
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