선천성기형의 시기(2005-1)

1. 안 건 명 : 선천성 기형으로서의 면책사유에 해당하는지 여부

(2005-1호, 2005. 2. 22. 결정)

 

2. 당 사 자

 

신 청 인 : 甲

 

피신청인 : 乙

 

3. 신청취지

10년 동안 아무런 증상 없이 건강하게 생활한 피보험자의 질병이 선천성 기형이라는 이유로 보상하지 않음은 부당하므로 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 질병입원의료비를 지급하라.

 

4. 결 론

가. 사실관계

 

◦ 신청인은 2004. 5. 28. 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함

- 보험종목 : 무배당 ○○자녀보험Ⅱ

- 보험계약자: 甲

- 피보험자 : 丙(甲의 子, 1990년생)

- 보험기간 : ’04. 5. 28. ～ ’14. 5. 28.(10년납)

- 월보험료 : 40,000원

- 담보종목 : 보통약관 : 입원비 30,000원(3일 초과 입원1일당)

특별약관 : 질병입원의료비 10,000,000원

상해입원의료비 10,000,000원 등

◦ 신청인의 자(子) 丙은 대동맥 축착을 이유로 ∎∎대학교병원에 2004. 7. 14. 입원하여 같은해 7. 28. 대동맥 축착 제거술을 시행 받고 같은해 8. 9. 퇴원함.

 

＊ 대동맥 축착(협착)은 대동맥의 일부가 국한적으로 좁아진 것으로 협착 부위는 대동맥궁(大動脈弓)에서 하행대동맥으로 이행하는 부분 가까이에서 동맥관 부착 부위 앞뒤에 걸쳐 있고, 관전형(管前型)은 동맥관개존·심실중격결손 등을 동반하며, 신생아기·유아기 초기에 중증으로 나타나고, 관후형(管後型)은 합병심기형(合倂心畸型)이 적고 유아나 성인이 된 뒤에 증상이 나타남.

 

◦ 본 건 피보험자 丙은 ◎◎대학교병원에서 1994. 5. 19. 선천성 기형인 대동맥 축착이라는 진단을 받았고, 같은해 8. 17. 위 ∎∎대학교병원의 담당의사로부터는 대동맥 축착이 의심되나 하지의 맥박이 촉진상 의미 있게 감소되지는 않았다는 소견을 받음.

 

나. 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장

 

◦ 10년 동안 아무런 증상 없이 건강하게 생활한 피보험자의 질병이 약관에서 면책사유로 규정하고 있는 선천성기형에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 피신청인의 업무처리는 부당할 뿐만 아니라,

 

◦ 신청인이 당해 보험을 가입한 후 피신청인의 보험설계사로부터 수령한 약관은 질병입원의료비 특별약관과 관련하여 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구(舊)약관이므로 피신청인은 보험가입 이후 발생한 보험사고에 대하여 질병입원의료비를 지급하여야 함.

 

(2) 피신청인 주장

 

◦ 피보험자는 당해 보험 가입 이전에 이미 대동맥 축착 진단을 받았고, 대동맥 축착은 당해 보험약관에서 면책사유로 정하고 있는 선천성 기형에 해당하므로 당해 보험 질병입원의료비 특별약관의 면책조항에 따라 보험금 지급책임은 없음.

 

◦ 또한 신청인이 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구약관을 수령하였다고 주장하나 이에 대해 구체적인 증거를 제시하고 있지 못해 이를 믿기는 어려움.

 

다. 위원회 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 대동맥 축착이 당해 보험약관의 면책사유인 선천성 기형에 해당하는지와 구약관의 적용 여부라 할 것임.

 

(1) 약관 규정

 

(2) 피보험자의 선천성 기형 진단 여부

 

(3) 구약관의 적용 여부

 

... 이하 생략 ...

 

 

* 첨부파일 참조 *