보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애 발생 시 보험금 지급 여부

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

안 건 명: 보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애 발생 시 보험금 지급 여부

신 청 인: A

피 신 청 인: B화재해상보험

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 각 특약 상 보험금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

신청인은 피신청인과의 사이에 자신을 피보험자로 하여 2013. 6. 27. ‘무배당 ○○보험’ 계약(이하 ‘제1보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 2013. 12. 2. ‘무배당 △△보험’ 계약(이하 ‘제2보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 제1보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금 특약’(이하 ‘특약1’이라 한다)이 부가되었고, 제2보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약2’라 한다)과 ‘질병중증장애(1, 2, 3급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약3’이라 한다)이 부가되었다.

(2) 장애인 등록 및 보험계약 해지

신청인은 2015. 2. 17. □□안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후, 2015. 3. 11. 우안 유리체 절제술, 2015. 4. 8. 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 신청인의 시력은 2015. 2. 17. 당시 우안 0.2, 좌안 0.3, 2015. 4. 17. 당시 우안 0.3, 좌안 0.2, 2015. 4. 24. 당시 우안 0.15, 좌안 0.15이었다.

이후 신청인은 2016. 8. 27.부터 2017. 7. 19.까지 동 의원에서 통원치료를 받았으나, 시력이 계속 저하되어 2017. 6. 21. 시력 검사 결과 우안 0.04, 좌안 안전수동으로 측정되었고, 2017. 8.경 ○○병원에서 검사 및 장애진단을 받은 후 2017. 9. 6. 울산광역시 중구청장으로부터 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장애 1급(좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람)으로 판정한다.”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장애 1급 장애인으로 등록되었다. 신청인은 장애인 등록을 하기 전인 2016. 11. 4. 제2보험계약을, 2017. 4. 12. 제1보험계약을 각각 해지하였다.

나. 보험약관

이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인은 이 사건 각 특약이 유지되는 동안 진단된 당뇨병성 망막병증으로 인하여 시각장애 1급 판정을 받았으므로, 피신청인은 이 사건 각 특약에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 각 특약 제2조는 ‘보험기간 중 1급 또는 2급 장애인(특약3은 3급 장애인 포함)이 되었을 때’ 보험금을 지급하는 것으로 해석되고, 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중에 장애가 발생하였으나 국가로부터 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 보험기간이 종료된 후에라도 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하면 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다. 따라서 보험기간 중에 1·2급 장애인이 된 사실이 인정되어야 이 사건 각 특약의 보험금이 지급될 수 있는데, 신청인이 이 사건 각 보험계약이 해지되기 전에 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

이 사건 각 특약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. 이 사건 각 특약 제2조의 해석

(1) 보험기간 중 ‘1·2급 장애인’이 되어야 보험금이 지급되는지 여부

이 사건 각 특약은 제2조에서 보험금 지급사유를 정하고 있는데, 특약1 및 특약2의 제2조에서는 “피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조의 … 시각장애 …중 하나 이상의 장애가 발생하고, 1급 또는 2급 장애인 …이 되었을 때” 보험금을 지급하는 것으로 정하고 있다. 시각장애를 기준으로 보면, 피보험자가 어떤 질병으로 진단확정된 시점과 그 질병으로 인하여 시각장애가 발생한 시점, 그리고 1급 또는 2급 시각장애인이 된 시점은 동시에 존재할 수도 있지만 시간의 흐름에 따라 순차적으로 이어질 수 있는데, 이 사건은 각각의 시점이 순차적으로 이어진 사례에 해당한다. 이 사건에서 ‘질병의 진단확정’과 ‘시각장애의 발생’은 보험기간 중에 있었으나, 신청인은 이 사건 보험계약이 해지된 후 1·2급 시각장애인이 되었는데, 이에 대해 피신청인은 이 사건 각 특약 제2조는 피보험자가 보험기간 중에 1·2급 장애인이 되었을 때 보험금을 지급하는 것으로 해석되므로 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하고 있다.

이 사건 각 특약 제2조와 유사한 구조를 갖고 있는 보험약관의 해석이 쟁점이 되었던 사례를 보면, “보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 약정한 재해장해급여금을 지급”한다고 정한 보험약관에 관해서, 대법원은 “위 약관 규정의 문언을 보더라도 보험금 지급사유를 보험기간 중에 재해 및 장해가 발생하여야 한다고 해석할 수 없고(보험기간 중 장해상태의 진단을 받아야 하는 것은 더 더욱 아니다), 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 그 이후에 이루어졌다 하더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때에는 보험금지급책임의 성립에 영향이 없다.”고 판시한 바 있다(2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결). 이 사건 각 특약의 제2조는 ‘보험기간 중 진단확정된 질병으로 장애가 발생하고, 1·2급 장애인이 된 때’라고 정하여 ‘보험기간 중’이 ‘진단확정’만을 수식하는 점이 문언 상 명백하여, 앞에서 살펴본 대법원 판결에 비추어 보면 보험기간 중 ‘질병의 진단확정