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제목

보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :

2018.4.24.

조정번호 :

2018-6

 

안 건 명 보험계약 종료 후 장해진단 시 재해장해급여금 지급 여부

 

신 청 인 A

 

피 신 청 인 B

 

주 문

 

신청인은 이 사건 특약의 보험기간 중 재해로 인하여 지급률 15%의 장해상태가 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 특약의 약관 상 재해장해급여금을 지급하라.

 

 

신 청 취 지

 

주문과 같다.

 

 

 

이 유

 

1. 기초 사실

 

. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

 

■■■2005. 6. 20. 피신청인과 사이에 신청인을 피보험자로 하여 무배당 *****계약’(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약의 재해상해보장특약(이하 이 사건 특약이라 한다)의 보험가입금액은 1,000만 원, 보험기간은 2005. 6. 20.부터 2015. 6. 19.까지(10)이다.

 

(2) 보험사고의 발생 등

 

신청인은 2014. 10. 5. 주방에서 넘어지는 사고로 2014. 11. 10. ○○○○병원에서 제4요추의 신선압박골절 진단을 받고 같은 해 11. 24. 동 병원에 입원하여 11. 28. 경피적 척추후굴풍선복원술을 시행받은 후 12. 1. 퇴원하였다.

 

이후 신청인은 2017. 11. 20. ▲▲대학교병원에서 4요추의 압박정도는 약 20%로 판단되며 약 9도의 후만각변형을 볼 수 있음.”, “상기의 잔존하는 척추 기형상태로 보아 후유장해 정도는 생명 상해통일장해분류표(2005. 4. 1. 이후)의 장해등급지급률표 중 ‘6) 척추에 약간의 기형을 남긴 때, 지급률 15%’에 해당함.”이라고 기재된 장해진단서를 발급받았다.

 

. 보험약관

 

이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.

 

 

 

2. 당사자 주장

 

. 신청인의 주장

 

신청인은 이 사건 특약이 유지되는 동안 재해 및 상해를 입었으므로 피신청인은 재해장해급여금을 지급할 책임이 있다.

 

 

. 피신청인의 주장

 

이 사건 특약의 약관 제11조 제2항은 1항에 의하여 재해상태의 등급이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정합니다.”라고 정하고 있으므로, 보험계약이 종료된 경우 재해일부터 2년이 경과하여 장해진단을 받으면 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다. 그런데 이 사건 특약은 2015. 6. 19. 만기로 종료되었고, 신청인은 재해일부터 약 3년이 경과한 후인 2017. 11. 20.에야 장해진단을 받았으므로, 피신청인은 재해장해급여금을 지급할 책임이 없다.

 

3. 위원회 판단

 

이 사건 특약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 

. 보험기간 중 재해가 발생하였으나 그로 인한 장해에 대하여 보험계약 종료 후 장해진단을 받은 경우 재해장해급여금 지급 책임 유무

 

이 사건 특약의 약관 제10(보험금의 종류 및 지급사유)회사는 이 특약의 보험기간 중 재해분류표(별표1 ‘재해분류표참조)에서 정한 재해(이하 재해라 합니다.)가 직접적인 원인이 되어 피보험자가 장해분류표(별표2 ‘장해분류표참조)에서 정한 각 장해지급률 중 3% 이상 100% 이하에 해당하는 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 재해장해급여금으로 보험가입금액의 100%에 해당 장해지급률을 곱하여 계산한 금액을 지급합니다.”고 정하고 있다.

 

이처럼 이 사건 특약의 약관은 피보험자가 특약의 보험기간 중 재해가 직접적인 원인이 되어 장해상태가 된 경우보험금의 지급사유가 발생한 것으로 정하고 있을 뿐 보험기간 내에 장해의 진단까지 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하였고 그 재해를 원인으로 장해상태가 되었다면 보험자에게 재해장해급여금을 지급할 의무가 발생하고, 장해의 진단확정은 보험계약이 종료된 후에 이루어져도 무방하다(대법원 2014. 7. 24. 선고 201343956 판결 참조).

 

이 사건 특약의 보험기간 중인 2014. 10.경 신청인에게 재해가 발생한 사실에 관해서는 당사자들 사이에 다툼이 없고, 금융감독원에서 시행한 의료자문 결과에 의하면 ▲▲대학교병원의 2017. 11. 20.자 장해진단서 상 신청인의 장해는 수술일로부터 약 6개월이 경과한 시점인 20155월경 고정된 것으로 볼 수 있고 이 사건 보험계약의 장해분류표 상

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등록자큰믿음

등록일2020-07-22

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